Průběžná zpráva projektu kvality zdravotních služeb a bezpečnosti pacientů

Úvod - východiska

Problematice pochybení, mimořádných událostí či neshod při poskytování zdravotní péče se v posledních cca sedmi letech věnuje velká pozornost v oblasti kontinuálního zvyšování kvality ve zdravotnictví. Systémy sledování mimořádných událostí ve zdravotnickém zařízení jsou základní podmínkou pro úspěch externího hodnocení kvality.

Kromě historicky nejdéle se problematikou mimořádných událostí ve zdravotnictví zabývající Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organisations se od roku 2004 na tento významný fenomén zaměřila i WHO, která vyhlásila iniciativu Patient Safety.

Nedílnou součástí jakéhokoli systému kontinuálního zvyšování kvality je sledování výskytu odchylek, neshod, či mimořádných událostí ve standardním procesu. Zatímco v oblasti průmyslu a služeb není systematické sledování odchylek, pochybení, či nedokonaných pochybení (near-miss), v oblasti zdravotnictví začalo systematické sledování mimořádných událostí relativně nedávno - až koncem 80. a počátkem 90. let minulého století. Přitom je oblast poskytování zdravotní péče - zejména lůžkové - nesmírně rizikovým prostředím vysoce závislým na technologiích, kvalifikaci, vnitřní disciplíně, sebekontrole a koordinaci personálu a toku informací.